ALLEGATO B – MODULO PRESCRIZIONE AUSILI PER STOMIE, INCONTINENZA (CATETERI E SACCHE) ED AUSILI PER TRACHEOSTOMIZZATI

Cognome	Nome
Data di nascita	Telefono	Mail
Residente in	Via
Domicilio	Cod. Fiscale

Diagnosi circostanziata:

☐ COLOSTOMIA ☐ ILEOSTOMIA ☐ UROSTOMIA ☐ TRACHEOSTOMIA

PRESIDIO PRESCRITTO	CODICE ISO MINISTERIALE
1.	_ _ . _ _ . _ _ . _ _ _ . _ _
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Finalità terapeutiche e riabilitative

Tempo di impiego:

Variazioni possibili nel tempo:

Controindicazioni e limiti di impiego:

Modalità di controllo:

Data: Fare clic qui per immettere una data.

Medico spec./MMG/PLS: Fare clic qui per immettere testo.

Codice identificativo: Fare clic qui per immettere testo.

Unita’ op./Ambulatorio/reparto: Fare clic qui per immettere testo.